Реконструкция груди свободным микрохирургическим лоскутом.
Развитие микрохирургических техник сделало возможным взятие блока тканей, питаемого через определённый сосудистый пучок, с одного места тела с минимальным травматизмом и вживление данного блока на другом месте. При этом приводящий и отводящий сосуды после переноса соединяются с сосудами грудной стенки. Диаметры сосудов очень малы (0,5-2 мм), поэтому сшить их можно только под микроскопом.
Сегодня центры пластической хирургии предлагают пациенткам, желающим восстановить грудь, свободную пластику лоскутами, берущимися с различных областей тела. Поскольку микрохирургические техники постоянно совершенствуются, а анатомические знания о тонкой структуре наше сосудистой сети постоянно углубляются, сегодня можно проводить пластику лоскутами из жировой ткани совсем без мышц или с ничтожно малым мышечным компонентом, никак не влияющим на функциональность трансплантата.
Однако операции такого типа сложны, они требуют высокой технической точности и наличия специального оборудования. Одним из недостатков пластики свободным лоскутом является риск нарушений кровоснабжения трансплантированных тканей, в результате чего в редких случаях может понадобиться ещё одна срочная операция. Риск утраты трансплантата не превышает 3%, вероятность возникновения грыжи живота составляет менее 1%.
Задать вопросы и оформиться на диагностику/лечение к лучшим маммологам Германии можно по электронной почте onkolog@med-navigator.com или info@med-navigator.com либо по телефону +4917624470959
DIEP-и SIEA-лоскут, свободный мышцесберегающий TRAM-лоскут (ms TRAM)
При переносе свободных лоскутов с живота из паховой области микрохирургическим способом выделяется система сосудов, отвечающая за кровоснабжение кожно-жирового блока нижней части живота. После перемещения трансплантата этот блок тканей под микроскопом присоединяется к кровеносным сосудам грудной стенки, и из него формируется грудь, симметричная здоровой.
DIEP-лоскут
Лоскутные трансплантаты, внутримышечная сосудистая сеть которых выделяется и изолируется, называют лоскутами на перфорантных сосудах. Реконструкция лоскутом, кровоснабжаемым через перфоранты глубокой нижней эпигастральной артерии, представляет собой техническое усовершенствование реконструкции мышцесберегающим TRAM-лоскутом.
Пациенткой занимаются 2 операционные бригады одновременно. Удаляется около двух сантиметров третьего ребра, сосуды внутри грудной клетки подготавливаются к соединению с сосудами, питающими трансплантат. Вторая бригада поднимает кверху веретенообразный фрагмент кожи и жировой ткани до тех пор, пока не обеспечивается доступ к одному-двум сосудам, способным обеспечить кровоснабжение всего тканевого «веретена». Обнаруженный сосуд прослеживается через фасцию (футляр мышцы) и прямую мышцу живота до входа в нижние сосуды в паховой области.
После полного вырезания (с сохранением пупка) веретенообразного лоскутного трансплантата сосуды в нижней части живота рассекаются и выполняется восстановление кровообращения на грудной стенке.
Лоскут перемещается в реципиентное место, в положении пациентки сидя формируется молочная железа, максимально симметричная здоровой. Одновременно оставшаяся часть брюшной стенки отделяется до уровня рёберной дуги, стягивается вниз к лобковой области, как при операции по подтяжке живота, и пришивается. Пупочное кольцо моделируется на старом месте.
Для кого подходит этот метод?
Для всех женщин, у которых не слишком много шрамов в нижней части живота. В большинстве случаев количество тканей внизу живота примерно соответствует количеству тканей в оставшейся молочной груди, поэтому можно добиться симметричной формы и одинакового размера молочных желез, не уменьшая здоровую грудь. В нижней области живота женщин, перенесших беременность, нередко обнаруживается несколько подходящих для целей реконструкции сосудов, проходящих через мышцу и питающих кожно-жировой блок, размер которого будет достаточным для обеспечения хорошего кровоснабжения новой груди.
Для реконструкции обеих молочных желез тканей низа живота обычно не хватает. Вышеописанный метод сегодня считается «золотым стандартом» реконструктивной хирургии груди.
Преимущества метода
Поскольку большая мышца живота только рассекается, ничего не удаляется и кровоснабжение прямой мышцы живота с двигательными нервами сохраняется, риск ослабления брюшной стенки и возникновения грыжи живота ничтожно мал (0,7%). Жировая ткань нижней части живота очень похожа на жировую ткань груди, поэтому на ощупь восстановленная грудь будет практически как естественная. Ткани имплантата мягкие, тёплые и хорошо изменяют форму. Через некоторое – правда, довольно продолжительное время – даже может появиться небольшая чувствительность. Ткани можно моделировать симметрично здоровой железе.
Недостатки метода
Риск ослабления брюшной стенки либо возникновения грыжи живота полностью не исключён. В редких случаях встречаются не поддающиеся заблаговременному обнаружению анатомические варианты, которые могут привести к отмиранию тканей (2-3%).
SIEA-лоскут
Лоскут, кровоснабжаемый поверхностной эпигастральной артерией, как и описанный выше DIEP-лоскут, представляет собой веретенообразный блок тканей, взятый из нижней части живота. SIEA-лоскут состоит исключительно из кожи и жировой ткани. Его отличительной особенностью является кровоснабжение через поверхностные, то есть проходящие над фасцией и мышцами, сосуды области эпигастрия. Таким образом, при выполнении реконструкции не требуется нарушать целостность брюшной стенки, выполняющей стабилизирующую функцию, а сосуды можно рассечь непосредственно в паховой области. Фиксация лоскута к грудной стенке и закрытие кожи на месте его забора выполняются так же, как при пластике TRAM- и DIEP-лоскутом.
Преимущества метода
Отсутствует риск ослабления брюшной стенки.
Недостатки метода
Лишь у немногих женщин обеспечение сосудами (васкуляризация) будет достаточным для кровоснабжения всего кожного веретена. Поэтому к данной технике прибегают только в порядке исключения.
Мышцесберегающий TRAM-лоскут
Препаровку выполняют так же, как при восстановлении DIEP-лоскутом. В зависимости от количества сосудов внизу живота в некоторых случаях может понадобиться взять из этой области очень маленький фрагмент прямой мышцы живота с кожей и жировой тканью. При этом утрачивается лишь ничтожная часть мышцы. Фасцию же, усиляющую стенку брюшной полости, можно полноценно закрыть. Таким образом, риск ослабления брюшной стенки и возникновения грыжи живота низок.
При выделении прямой мышцы живота забирается только та часть мышцы, которая содержит некоторые сосуды, питающие кожно-жировое веретено из низа живота (так называемые перфорантные сосуды). Забор части мышцы осуществляется для обеспечения надёжного кровоснабжения при введении сосудистой системы из паховой области в кожно-жировое веретено.
Для кого подходит этот метод?
У женщин без беременностей в анамнезе, а также у женщин, перенесших липосакцию низа живота, внизу живота часто можно обнаружить несколько тонких сосудов, проходящих через мышцу. В этом случае может понадобиться забрать вышеописанный островок мышечной ткани, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение новой железы.
Преимущества метода
Поскольку удаляется лишь небольшой фрагмент прямой мышцы живота и фасции, опасность ослабления брюшной стенки и возникновения грыжи живота ничтожно мала. Жировая ткань нижней части живота очень похожа на жировую ткань груди, поэтому на ощупь восстановленная грудь будет как естественная. Поскольку лоскут представляет собой кожно-жиро-тканевый блок, он хорошо поддаётся формированию. Ткани можно моделировать симметрично здоровой железе. Шрам в месте забора лоскута незаметен и хорошо скрывается нижним бельём или купальником. В результате операции живот заметно подтягивается.
Недостатки метода
Риск ослабления брюшной стенки либо возникновения грыжи живота полностью не исключён.
S-GAP-лоскут
Лоскут, кровоснабжаемый через перфоранты верхней ягодичной артерии, является хорошей альтернативой реконструкции груди собственными тканями, если у пациентки недостаточно тканей внизу живота.
В этом случае веретенообразный кожно-жировой лоскут забирается с верхней части ягодиц, питаемой через ветви верхней ягодичной артерии. В начале операции пациентка находится в положении лежа на боку, одновременно работают 2 операционные бригады. Подготавливается реципиентное место на грудной стенке, после удаления двух сантиметров третьего ребра освобождаются сосуды, проходящие внутри около грудной стенки (внутренняя грудная артерия). Тем временем вторая операционная бригада отделяет лоскут от ягодиц. Фрагмент кожи в виде веретена и фасция (футляр) большой ягодичной мышцы обрезаются сбоку, выделяется достаточно крупный проходящий через мышцу сосуд, который прослеживается через ягодичные мышцы вглубь до верхних сосудов ягодиц, затем отделяется лоскут. После закрытия раны на ягодицах пациентка укладывается на спину, выполняется микрохирургическое сшивание с сосудами грудной стенки. Из лоскута формируется новая грудь, которая вшивается в положении пациентки сидя.
Для кого подходит этот метод?
Пластика S-GAP-лоскутом является оптимальным методом реконструкции груди собственным тканями у пациенток с недостаточным количеством тканей в области низа живота, а также если требуется восстановить обе груди. В последнем случае объём DIEP-лоскута оказывается недостаточным для формирования двух желез, в то время как при помощи S-GAP-лоскута можно реконструировать обе железы с обеспечением симметрии и полноценного объёма. Правда, понадобятся две разнесённые по времени операции.
Эта методика особенно хорошо подходит для женщин-носительниц мутаций генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы. Проводятся две операции, во время каждой из которых удаляется одна молочная железа и дефицит объёма восполняется тканями ягодиц.
Преимущества метода
Как и при пластике DIEP-лоскутом, забор материала с ягодиц не приводит к нарушению каких-либо функций. Кроме того, исключена опасность послеоперационной грыжи. Хотя в верхней части ягодиц жировой ткани несколько меньше, чем внизу живота, всё же её количество хорошо соотносится с размером «родной» груди женщины, поэтому операция на здоровой груди с целью достижения симметрии, как правило, не требуется. Если правильно выкроить лоскут, шрам будет без проблем скрываться нижним бельём или купальником.
Недостатки метода
У некоторых пациенток возникает эстетически непривлекательная неравномерность контура ягодиц, вызванная их асимметрией. Исправить ситуацию поможет корректирующая липосакция, которая проводится как отдельная операция.
Задать вопросы и оформиться на диагностику/лечение к лучшим маммологам Германии можно по электронной почте onkolog@med-navigator.com или info@med-navigator.com либо по телефону +4917624470959
I-GAP-лоскут
Лоскут, кровоснабжаемый через перфоранты нижней ягодичной артерии, как и S-GAP-лоскут, забирается из области ягодиц и не содержит мышцы, являясь, таким образом, кожно-жировым лоскутом. Лоскут вырезают из нижней части ягодиц, разрез делают остаётся в межъягодичной складке. Хирургическая техника похожа на технику реконструкции S-GAP-лоскутом.
Для кого подходит этот метод?
Критерии такие же, как и при реконструкции S-GAP-лоскутом.
Преимущества метода
Шрам надёжно спрятан в межъягодичной складке, что, однако, может приводить к болям и дискомфорту при принятии положения сидя. Забор лоскута с ягодиц не приводит к нарушению каких-либо функций. Кроме того, исключена опасность послеоперационной грыжи.
Недостатки метода
При отделении лоскута обнажается седалищный нерв (толстый нерв, идущий вдоль задней поверхности ноги). После изъятия прослойки жировой ткани этот нерв проходит совсем близко к коже, что может вызывать боли при нахождении пациентки в положении сидя.
TMG-лоскут
Поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра берётся с внутренней поверхности бедра. Функции тонкой мышцы после операции выполняют другие мышцы бедра.
Операция проводится в положении пациентки лёжа на спине двумя операционными бригадами одновременно. Как и при пересадке свободных лоскутов других типов, одна бригада занята подготовкой реципиентного места на грудной стенке. Вторая бригада препарирует фрагмент кожи в виде поперечного веретена в паховой области на участке от передневнутренней поверхности бедра до центра ягодицы. Через этот разрез обнажается тонкая мышца, проходящая вдоль внутренней стороны бедра. Затем она прослеживается в сформированном под кожей тоннеле вплоть до места её прикрепления на колене и там рассекается. После этого выделяется самый крупный питающий кровеносный сосуд в верхней трети мышцы до выхода этого сосуда из бедренной артерии, где и отделяется сосудистая питающая ножка. Как и при других реконструкциях, трансплантат пришивается к сосудам грудной стенки. В положении пациентки сидя формируется конус железы, железа вшивается в реципиентное место.
Для кого подходит этот метод?
Поскольку тонкая мышца довольно плоская и из-за необходимости закрыть рану получаемое с бедра веретено из кожи не может быть слишком большим, эта методика подходит только для пациенток с маленькой грудью либо в том случае, если пластика другими свободными лоскутами исключена. Как правило, этот способ выбирают молодые женщины и пациентки, которым необходимо заменить только часть груди, например, после квадрантной резекции.
Преимущества метода
TMG-лоскут отлично подходит для формирования груди небольшого размера при двусторонней реконструкции. Также этот метод может применяться у очень стройных пациенток без избытка тканей в каком-либо другом месте. На месте забора лоскута – в паховой области и на ягодицах – остаются легко скрываемые шрамы. Все функции сохраняются.
Недостатки метода
Объём перемещаемых тканей, которые могут быть использованы для реконструкции груди, невелик.