ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Позитронно-эмиссионная томография, сокращённо ПЭТ, является новым и очень эффективным методом ранней диагностики онкологических заболеваний. ПЭТ-диагностика не предназначена для массового скрининга населения и назначается только после проведения предварительных исследований, таких как клиническое обследование, лабораторные исследования крови, УЗИ и т.д.

Запросить более подробную информацию о клиниках, проводящих ПЭТ-обследованияв Германии и подать заявку надиагностику Вы можете поэлектронной почте info@med-navigator.com (на русском языке). Средняя стоимость ПЭТ в Германии 2000 евро.

Введение в основы позитронно-эмиссионной томографии.

Позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ) относится к методам ядерной медицины, для получения изображений использует радиофармпрепараты (РФП), меченные позитрон-излучающими ультракороткоживущими радионуклидами (УКЖР). Основным доводом в пользу применения УКЖР явилось то обстоятельство, что их применение позволяет уменьшить время исследования и радиационную нагрузку на больного, т.к. большая часть препарата распадается уже во время исследования. Кроме того, многие элементы, имеющие позитрон-излучающие УКЖР, такие как 11 C , 13 N, 15 O (а также 18 F , выступающий как аналог водорода) принимают самое активное участие в большинстве биологических процессов человеческого организма. Методом ПЭТ можно исследовать любую функцию организма. Необходимо только выбрать химическое соединение, критически важное для осуществления этой функции.

Химическое соединение, помеченное таким радионуклидом, выбранным из ряда "физиологичных" УКЖР, может быть метаболическим субстратом или одной из важных в биологическом отношении молекул. Эта технология при использовании соответствующих РФП и фармакокинетических моделей, описывающих распределение и метаболизм препарата в тканях, кровяном русле и межтканевом пространстве, позволяет неинвазивно и количественно оценивать ряд физиологических и биохимических процессов. В этом и состоит принципиальное отличие ПЭТ, которую называют «функциональной томографией», от КТ и МРТ, оценивающих структурные изменения тканей. Биохимические процессы нарушаются фактически при всех заболеваниях, и эти изменения обычно предшествуют анатомическим поражениям или распространяются за их пределы. ПЭТ дополняет диагностический процесс информацией о физиологических и метаболических расстройствах в очагах поражения, что существенно уточняет характеристику заболевания. Однако в клинических исследованиях наиболее распространенный РФП- 18 F- фтордезоксиглюкоза (ФДГ), используемый для оценки энергетического метаболизма. Причина успеха этого препарата- высокий уровень его накопления в патологических очагах, в первую очередь злокачественных опухолях и метастазах, что сделало ПЭТ с ФДГ незаменимым в диагностике онкологических заболеваний.

Очевидный недостаток ПЭТ- бедная анатомически информация изображений, что сильно затрудняет локализацию выявленных патологических очагов. Для преодоления этого несколько лет назад был создан совмещенный ПЭТ/КТ, прибор, позволяющий одновременно проводить два исследования. ПЭТ/КТ программно совмещает изображения этих диагностических модальностей и позволяет на одном срезе получить анатомическое изображение с наложенной на него картой метаболических процессов.

Физические принципы метода позитронно- эмиссионной томографии

С технической точки зрения, позитронно-эмиссионный томограф измеряет локальную концентрацию следовых количеств радиоактивного изотопа, введенного в объект, помещенный в поле зрения ПЭТ-камеры. Вследствие неустойчивости ядра, в котором количество протонов превышает количество нейтронов, ультракороткоживущий (УКЖ) изотоп при переходе в устойчивое состояние излучает позитрон, свободный пробег которого (зависящий от плотности ткани и энергии изотопа-метки, равный в среднем 3- 4 мм и, в общем случае, не превышающий 8 мм ) заканчивается столкновением с электроном и их аннигиляцией. Аннигиляция сопровождается образованием двух гамма-квантов с энергией 511 кЭв, разлетающихся под углом 180 о ± 0.4 o , которые и регистрируются датчиками камеры. Датчики организованы в несколько плотно упакованных колец с минимальным расстоянием как между датчиками, так и между кольцами. Если два детектора одновременно зарегистрируют сигнал (т.е. происходит так называемое “совпадение”), можно утверждать, что точка аннигиляции находится на линии, соединяющей детекторы. Этот факт позволяет отказаться от использования для определения направления полета гамма-квантов свинцовых коллиматоров (как это принято в однофотонной эмиссионной томографии), которые в силу своей конструкции существенно ослабляют эффективность детектирования за счет уменьшения числа доступных для регистрации направлений движения гамма-квантов. Отличие позитронно-эмиссионной томографии от других методов получения томографического изображения заключается в использовании так называемого принципа электронной коллимации. Отсечка незначительного числа гамма-квантов, отклонившихся от прямой траектории при столкновении с ядрами других атомов (так называемое явление скаттера, или рассеяния), а также случайных совпадений происходит во время предварительной обработки данных путем задания энергетического и временного окон регистрации.

Радиофармпрепараты для ПЭТ.

Чаще всего в позитронно- эмиссионной томографии используются ультракороткоживущие изотопы - 18 F , 11 C , 13 N и 15 O , с периодами полураспада 109, 20, 10 и 2 минуты соответственно. Использование УКЖ-изотопов для метки РФП, вводимых пациенту, предоставляет два основных преимущества по сравнению с другими видами радиоизотопной диагностики. Во-первых, метка именно этими изотопами (в отличие от используемых в ОФЭКТ изотопов 99 Tc или 123 I) не меняет химических свойств РФП, следовательно, они являются функциональными аналогами естественных метаболитов, и распределение в организме надлежащим образом выбранных РФП адекватно отражает параметры исследуемого биохимического процесса и/или функционального состояния организма. Во-вторых, короткий период полураспада данных изотопов позволяет проводить многократные исследования (в частности, при использовании РФП, меченных 15 O - каждые 15 минут). В настоящее время существует множество различных РФП для ПЭТ, что позволяет по праву рассматривать этот метод как инструмент для изучения биологических процессов in vivo . Так, например, аналоги природной глюкозы: 18 F-фтордезоксиглюкоза ( 18 F-ФДГ), [1- 11 C]-D-глюкоза- используются для оценки скорости метаболизма глюкозы, меченная [ 15 O ] вода служит для оценки мозгового кровотока, [ 15 O 2 ]– для оценки метаболизма кислорода. [ 11 C]-метил-L-метионин, [ 11 C]-лейцин, [ 18 F]-тирозин, 18 F -фторхолин– для определения уровня метаболизма и транспорта аминокислот и синтеза белков, 18 F -фтортимидин для оценки скорости пролиферации опухолевых клеток, 18 F -фтормизонидазол для выявления тканевой гипоксии. [ 11 С]-L-DOPA, 18 F - DOPA и [О-метил- 11 C]-раклоприд используются для изучения пре- и постсинаптических процессов в дофаминэргической системе, а ( 18 F )-флюмазенил- в бензодиазепиновой.

Таким образом, разнообразие существующих РФП позволяет выбрать оптимальный вариант, в зависимости от целей исследования для наиболее адекватной ПЭТ-методики. В последние годы появились сообщения об успешном применении 18 F -холина и 11 С-ацетата в исследованиях рака предстательной железы и опухолей мозга, 18 F - DOPA для нейроэндокринных и гломусных опухолей, феохромоцитомы, медуллярного рака щитовидной железы, 11 С-метионина для опухолей головы и шеи, легких, молочной железы, но этих данных пока недостаточно. Поэтому в клинических исследованиях используется ограниченное количество РФП, а в подавляющем большинстве случаев применяется 18 F-ФДГ. В структуру ПЭТ центра входят медицинский циклотрон, радиохимическая лаборатория по производству РФП и один или несколько ПЭТ томографов. Однако могут быть отдельно установленные ПЭТ камеры, куда РФП доставляются из других центров. В любом случае возможность клинических исследований в каждом центре в первую очередь обусловлена доступностью конкретных РФП.

18 F –фтордезоксиглюкоза (ФДГ)

Причина широкого использования ФДГ- в универсальности этого препарата. Высокий уровень накопления в патологических очагах по отношению к фону позволяет легко их идентифицировать, что делает ФДГ незаменимым в диагностике в первую очередь онкологических заболеваний, несмотря на наличие накопления и в активных воспалительных клетках, как гранулоциты и макрофаги. Безусловно, специфичность ФДГ низка, но никак не ниже специфичности таких внеклеточных агентов, как йод и гадолиний, содержащие контрасты, используемые при КТ и МРТ.

Фармакологические свойства Отличаясь от глюкозы только замещением гидроксильной группы второго атома углерода на атом фтора, 2-фтор, 18 F-2-дезокси- D -глюкоза, введенная внутривенно, повторяет начальный участок метаболического пути глюкозы, проникая из сосудистого русла в межклеточное пространство и затем в клетки, где фосфорилируется гексокиназой. Продукт реакции - [ 18 F]дезоксиглюкоза-6-фосфат, в отличие от фосфата глюкозы, не вступает в дальнейшие реакции и остается в клетках в течение исследования, что позволяет измерить концентрацию радионуклида 18 F в ткани.

Способ получения и дозы 2-фтор, 18 F-2-дезокси- D -глюкоза без добавления носителя получается в результате реакции нуклеофильного замещения трифлатной группы 1,2,3,4-тетра-О-ацетил-2-трифторметилсульфонил- D -маннопиранозы в присутствие межфазного катализатора на [ 18 F ]-фторид анион с последующим щелочным или кислотным гидролизом (по выбору радиохимической лаборатории). Стерилизация готового препарата проводится с использованием стерилизующих фильтров с диаметром пор 0,22 мкм, после чего проводится контроль качества препарата. Вводимая доза составляет 122 МБк на 1м² площади поверхности тела, которая определяется на основании роста и веса обследуемого, в среднем 370-400 МБк для исследования всего тела, для мозга достаточно 200 МБк.

Лучевая нагрузка

Сравнение доз радиации 18 F - у человека по расчётам, выполненным с использованием приближенных и теоретически скорректированных формул приведено в таблице. Орган По приближенной формуле (мЗв/МБк) По теоретически скорректированной формуле (мЗв/МБк) Разница (мЗв/МБк)

Почки 0.0229 0.0192 0.0037

Печень 0.0203 0.0157 0.0046

Селезёнка 0.0432 0.0389 0.0043

Яичники 0.0189 0.0151 0.0038

Яички 0.0184 0.0146 0.0038

Лёгкие 0.0205 0.0162 0.0043

Костный мозг 0.0138 0.0114 0.0024

Моч. пузырь 0.1190 0.1140 0.0050

Расчетная лучевая нагрузка на все тело при внутривенном введении диагностических доз препарата (150-555 МБк) составляет от 3,7 до 13,9 мЗв, на мочевой пузырь - от 17 до 64 мЗв, на селезенку – от 24 до 98 мЗв, а эффективная доза облучения при введении 1 МБк составляет для детей до года- 0.13 мЗв, для детей от 1 года до 5 лет – 0.073 мЗв, для детей от 5-10 лет – 0.047 мЗв, для детей от 10 до 15 лет – 0.032 мЗв, для взрослых – 0.027 мЗв. Медицинские противопоказания и осложнения Противопоказания общие с другими радионуклидными исследованиями: общее тяжелое состояние больного, трудности транспортировки в лабораторию, невозможность выдержать время исследования. В силу того, что биологические соединения присутствуют в РФП в ничтожно малых количествах (10 -14 –10 - 10 г ), они не имеют побочных действий, не вызывают аллергических реакций и не оказывают фармакологических эффектов.

Показания к ПЭТ исследованиям

1. Опухоли головы и шеи • Дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса • Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы • Выявление отдаленных метастазов • Определение рецидива опухоли

2. Опухоли щитовидной железы • Дифференцированная карцинома: определение стадии опухоли • Медуллярная карцинома: определение стадии опухоли

3. Опухоли неясной локализации (при выявленных отдаленных метастазах) • Локализация первичной опухоли

4. Рак легкого • Немелкоклеточный рак: выявление метастазов в регионарные лимфоузлы, выявление отдаленных метастазов, определение рецидива опухоли • Дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса при одиночном узле в легком

5. Рак молочной железы • Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы • Выявление отдаленных метастазов • Оценка эффективности терапии

6. Рак пищевода и желудка • Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы • Выявление отдаленных метастазов

7. Рак толстой кишки • Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы • Выявление отдаленных метастазов • Определение рецидива опухоли

8. Рак поджелудочной железы • Выявление отдаленных метастазов

9. Лимфома (болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома) • Определение стадии заболевания • Оценка эффективности терапии • Определение рецидива

10. Меланома • Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы при индексе Бреслоу более 1.5 мм • Выявление отдаленных метастазов при индексе Бреслоу более 1.5 мм • Определение рецидива

11. Опухоли костей и мягких тканей • Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей • Выявление отдаленных метастазов

12. Опухоли мочеполовой системы • Выявление отдаленных метастазов

13. Опухоли головного мозга • Уточнение опухолевого генеза очагового образования головного мозга • Определение точных границ и размеров опухоли при неясных КТ или МРТ данных • Определение степени злокачественности опухолей • Выбор мишени для стереотаксической биопсии • Оценка радикальности удаления опухоли • Дифференциальная диагностика между продолженным ростом опухоли и лучевым поражением • Мониторинг эффективности лучевого и химио лечения

14. Эпилепсия. • Латерализация эпилептического очага при височной эпилепсии • Локализация эпилептического очага при вневисочной эпилепсии • Картирование функционально значимых зон перед операцией с целью профилактики послеоперационного неврологического дефицита

15. Сосудистые заболевания головного мозга • Дифференциальная диагностика ишемического инсульта и опухоли, геморрагического инсульта и кровоизлияния в опухоль • Определение распространенности повреждения мозговой ткани при ишемическом инсульте • Определение степени гемодинамической и метаболической значимости стенозов сонной артерии

16. Травмы головного мозга: • Определение степени и распространенности поражения мозговой ткани при травмах головного мозга в остром и отдаленном периоде, особенно в тех случаях, когда структурные изменения, выявленные на КТ или МРТ, не объясняют полностью неврологическую симптоматику

17. Деменции • Дифференциальная диагностика сосудистой деменции от других типов (Альцгеймера, Пика)

Подготовка и проведениеисследования.

Пациенты не должны принимать пищу за 4 часа до исследования, также должны быть отменены капельницы, в состав которых входит глюкоза. До введения препарата пациент должен спокойно отдохнуть после дороги, выпить 0.5 литра воды. РФП предпочтительнее вводить лежа, на спине, внутривенная инъекция должна проводиться тщательно, избегая паравазального попадания препарата. После инъекции пациент должен находится (лучше лежа) в тихом затемненном помещении не менее 20 минут, что необходимо для выравнивания концентрации ФДГ в тканях и крови, как требует фармакокинетическая модель, на основе которой написана программа обработки изображений. Все это время пациент не должен двигаться и разговаривать, чтобы предотвратить накопление ФДГ в активированных мышцах, что может привести к трудностям интерпретации изображений и даже диагностическим ошибкам. Перед выполнением исследования пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Процедура сканирования ПЭТ всего тела обычно выполняется до дна таза, вопрос о том, следует ли захватывать мозг, остается спорным, во многих центрах этого не делают, аргументируя низкой способностью ФДГ выявлять метастазы в мозг. Обычно сканирование начинают с области таза, чтобы минимизировать артефакты от наполняющегося мочевого пузыря. Время сканирования каждой позиции обычно определяется индивидуально для каждого томографа, но это редко менее 4 минут для эмиссионного скана и 2 минут для трансмиссионного. Для получения изображения хорошего качества необходима корректировка зарегистрированного излучения на аттенюацию – неравномерное уменьшение истинного значения совпадений, которые могли бы быть зарегистрированы вследствие поглощения некоторой части гамма-квантов и неравномерности распределения плотности тканей тела. Это осуществляется при помощи внешнего источника гамма-излучения (выполненного из 68 Ge). Результатом такого трансмиссионого сканирования (в отличие от эмиссионного, когда источник излучения (РФП) находится внутри исследуемого объекта) является изображение распределения плотности тканей, учитываемое при дальнейшей реконструкции изображения. Современные модели камер позволяют проводить трансмиссионный скан уже после введения РФП, что позволяет экономить время и, соответственно, РФП. Однако существуют и другие времясберегающие методы математической коррекции на аттенюацию, без использования трансмиссионого скана, и хотя качество изображений при их использовании несколько хуже, их применение может быть целесообразным, когда необходимо сократить время исследования (дети, тяжелое состояние больного), а также при наличии у пациентов металлических зубных протезов или суставов, являющихся причиной значительных артефактов на изображениях.

После реконструкции (процесса получения изображения по накопленным для каждой пары датчиков одного или двух смежных колец проекционным суммам – числу зарегистрированных в процессе сканирования гамма-квантов) получается трехмерное или псевдотрехмерное (что определяется выбранным типом сбора данных и зависит также от возможностей ПЭТ камеры) изображения. “Прямыми” называются срезы, при реконструкции которых учитываются проекции датчиков одного кольца томографа. “Кросс-срезы” реконструируются по проекциям, полученным для датчиков двух соседних колец томографа. Для расчета абсолютных значений уровня потребления глюкозы необходимо знание мгновенных значений распределения активности РФП в исследуемых тканях, а также знание так называемой входной функции – то есть уровня его активности в плазме артериальной крови в процессе исследования. Однако в условиях реального ПЭТ-исследования, во-первых, невозможно получить действительно мгновенное значение концентрации РФП в тканях, вместо этого измеряется активность, накопленная за время сканирования, и вынужденно используется усредненное значение концентрации. Во-вторых, измерение артериальной входной функции, которое обычно производится путем взятия в течение исследования как можно более частых проб крови из катетера, установленного в лучевую артерию, представляет дополнительные сложности при исследовании - в силу инвазивности этой процедуры и значительного риска осложнений . К тому же концентрация РФП в крови в лучевой артерии лишь относительно отражает истинную входную функцию (концентрацию препарата в капиллярах ткани), отличаясь от нее и временным сдвигом, и формой, что само по себе служит источником ошибки. Поэтому в клинической практике широкое распространение получила упрощенная оценка метаболизма, величина которой полагается пропорциональной концентрации накопления РФП в интересующей области. Наиболее распространенный полуколичественный метод- оценка standardized uptake value ( SUV - стандартизированный уровень накопления), представляющий индекс накопления ФДГ в ткани, который вычисляется путем нормализации концентрации ФДГ к введенной активности на грамм массы тела.

Анализ изображений Большинство сложностей и ошибок ПЭТ диагностики происходят из-за анатомической бедности ПЭТ изображений. Многие проблемы даже и не возникают при применении ПЭТ/КТ, где имеет место надежное анатомическое сопоставление. Поэтому при интерпретации результатов ПЭТ исследований необходимо иметь КТ или МРТ снимки для визуального сопоставления морфологической и функциональной информации. При визуальной оценке изображений полезно использовать простую 4-уровневую шкалу интенсивности накопления ФДГ. Для этого отсечка цветовой шкалы устанавливается таким образом, чтобы изображение мозга выглядело черным, а фон- белым. Далее все очаги по степени выраженности гиперметаболизма подразделяются на 4 уровня: 1- как в мягких тканях и неработающих мышцах; 2- как в печени или чуть выше; 3- между уровнем печени и мозга; 4- как в мозге или выше. Очаги с 4 уровнем- первичная опухоль или метастаз, с 3- скорее всего первичная опухоль или метастаз (хотя возможен и очаг воспаления), со 2- скорее всего очаг воспаления. Для полуколичественного анализа используется SUV , его позволяет рассчитывать программное обеспечение всех современных томографов. Также необходимо помнить и о локализациях физиологического накопления ФДГ. Физиологическое накопление 18 F-ФДГ

Сердечно-сосудистая система Даже при условиях исследования натощак у многих больных отмечается гомогенный или фрагментарный гиперметаболизм в миокарде. Также иногда наблюдается малоинтенсивное накопление препарата в грудной аорте, что необходимо дифференцировать с воспалительными изменениями, однако при наличии аортита степень накопления препарата все же должна быть выше. Время от времени наблюдается физиологическое накопление препарата в артериях нижних конечностей. При начале сканирования ранее 30-40 мин после инъекции может наблюдаться накопление ФДГ во многих крупных сосудах, обусловленное все еще присутствием большого количества радиоактивности в крови.

Дыхательная система. Малоинтенсивные и часто двусторонние фокусы накопления препарата в корнях легких часто не означают метастазы в лимфоузлы, а являются результатом хронического бронхита, обычно у курильщиков, но именно подобные находки и представляют наибольшие диагностические трудности. Также описаны случаи обнаружения в легких высокоинтенсивных небольших очагов, природа которых связана с неаккуратным введением ФДГ, при сложностях проведения внутривенной инъекции: в шприце может сформироваться небольшой эмбол, который потом попадает в легочную паренхиму. Такой очаг очень похож на злокачественную опухоль, но в его основе нет структурных изменений на КТ или рентгенограммах, а при повторном исследовании такой очаг не наблюдается.

Мочеполовая система Очень интенсивное накопление препарата отмечается в чашечно-лоханочной системе почек, мочеточниках, мочевом пузыре. По этой причине рекомендуется опорожнить мочевой пузырь перед исследованием, а сканирование начинать с области таза. Кроме того, необходимо помнить о возможности загрязнения паха радиоактивной мочой. Не всегда просто отдифференцировать точечную активность в мочеточнике от ретроперитонеального лимфоузла, а при анализе горячего пятна, прилежащего к мочевому пузырю, необходимо помнить о возможности дивертикула мочевого пузыря.

Желудочно-кишечный тракт Иногда отмечается накопление препарата в пищеводе, чаще в его дистальном отделе, что может быть обусловлено рефлюкс-эзофагитом, а также последствиями лучевой терапии. Часто можно видеть и накопление в желудке, по-видимому, как результат перистальтической и мышечной активности. Однако наибольшие диагностические сложности представляет накопление препарата в кишечнике, особенно в толстом. Степень накопления препарата может быть очень высокой, сравнимой с накоплением в злокачественной опухоли. Природа пока неясна: перистальтика, высокая концентрация лейкоцитов в стенках кишечника, повышенная секреция ФДГ в стенку и просвет кишечника, различные воспалительные процессы. Известные фармакологические или физиологические меры предотвращения такого накопления пока неэффективны, а наблюдается это явление достаточно часто. Требуется достаточный опыт, чтобы отдифференцировать физиологическое накопление в кишечнике от патологического очага. В некоторых случаях помогают отсроченные сканы, когда участки физиологического накопления через какой-то промежуток времени могут поменять локализацию.

Лимфатическая, кроветворная, эндокринная системы Часто отмечается достаточно выраженное диффузное накопление препарата в пролиферирирующем, активированном красном костном мозге у пациентов после химиотерапии. У детей и молодых пациентов можно видеть изображение тимуса, находящегося за грудиной и имеющего на аксиальных изображениях характерную V -образную форму. Неизмененные лимфоузлы не накапливают ФДГ, накопление в них всегда соответствует патологическому очагу, но оно может быть обусловлено как опухолевым процессом, так и воспалительным. Область, которая очень часто демонстрирует высокий уровень метаболизма, обусловленный воспалением – лимфатическое кольцо Вальдейера. Такое накопление в этой области расценивается как физиологическое, при необходимости дифференциации с опухолью принимается во внимание симметричный характер физиологического накопления. Накопление ФДГ в эндокринных органах встречается редко.

Щитовидная железа может иногда демонстрировать в норме умеренный гиперметаболизм, если он не симметричный, то должен расцениваться как патологический очаг. Умеренно выраженное накопление РФП около гортани встречается достаточно часто и связано с мышцами фонации. Анализ формы очагов накопления на аксиальных изображениях помогает отличить их от щитовидной железы. Яичники демонстрируют очень низкий уровень физиологического накопления (1 степень), в отличие от яичек (2ст), где метаболизм в норме может быть выше. Молочные железы в конце цикла накапливают препарат умеренно, а вот во время лактации уровень метаболизма может быть достаточно высоким. Околоушные слюнные железы могут характеризоваться очень высоким уровнем гиперметаболизма (3ст) без патологических изменений. Дифференциальная диагностика с опухолью основывается на однородном и равномерном характере накопления во всей железе, что редко бывает при опухоли. Мышцы и суставы Диффузное высокое накопление препарата в мышцах характерно для больных диабетом, поэтому важен контроль уровня сахара крови перед исследованием. Очаговое накопление в работавшей незадолго до исследования мышце может быть высоким (3ст) и послужить причиной диагностических ошибок. Именно поэтому важен отдых пациента перед исследованием и его правильная подготовка. Физиологический гиперметаболизм часто можно видеть в следующих мышцах: - глазодвигательные - мышцы дна ротовой полости, в первую очередь подбородочно-язычная, предохраняющая язык от западения у лежащего на спине человека - грудинно-ключично-сосцевидная - гортанные, участвующие в фонации Чаще, когда накопление препарата симметричное в обеих мышцах, их характерная анатомическая форма в сочетании с локализацией не создает трудностей в распознавании, но такое накопление отнюдь не правило: встречается и односторонний гиперметаболизм только в части мышцы. Описаны случаи диагностических ошибок, когда за патологический лимфоузел принимали одностороннюю активацию мышц гортани при параличе возвратного нерва. Достаточно часто наблюдается накопление препарата в суставах, оно может быть достаточно интенсивным (2ст), часто коррелирует с пожилым возрастом пациентов и, скорее всего, обусловлено воспалительными процессами. Жировая и соединительная ткань В настоящее время описано более 500 случаев интенсивного симметричного гиперметаболизма характерной формы и локализации в области шеи, плеч и вдоль позвоночника. До появления ПЭТ/КТ считалось, что это некая мышечная активность. И только точное сопоставление со структурными данными показало, что накопление препарата происходит в небольших островках жировой ткани, которая была названа «коричневый жир» или «американский жир». Этиология этого явления пока неизвестна. Такое накопление ни в коем случае нельзя путать с лимфоузлами, поскольку очень часто коричневый жир встречается у пациентов с лимфомами после нескольких курсов химиотерапии. Головной мозг В норме накопление ФДГ в сером веществе головного мозга высокое, что делает крайне затруднительным верификацию горячих очагов на повышенном фоне. Кроме того, захват препарата метастазами при множественном поражении может варьировать у одного и того же пациента и быть повышенным, сниженным или равным нормальной мозговой ткани. Заключение ПЭТ является высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяя за одно исследование оценить стадию заболевания, получив изображение первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, в том числе ранее непредвиденных, что зачастую кардинально меняет тактику ведения пациента. В исследованиях головного мозга ПЭТ наиболее эффективен при неясно очерченных взаимоотношениях между анатомическими нарушениями и неврологическими симптомами, дополняя данные МРТ и КТ, а при обнаружении мозговой дисфункции в структурно неизмененных областях мозга обеспечивая объективные доказательства неврологического дефицита, влияя на диагностические и лечебные мероприятия.